| 検査名 （○で囲む） |
超音波： |
| 肺機能： （○で囲む） | |
| その他： |
| カナ | 希望日時 |
① 月 日
② 月 日 ③ 月 日 |
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| 氏名 | ・ | ||
| 生年月日 | 年 月 日 | ||
| TEL | |||
| 住所 | |||
| 医療機関名 | 依頼医師 | ||
| 返送用FAX番号 | |||
| 病名 | |||
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主訴・臨床経過・検査目的・コメント |
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特別指示 |
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その他 |
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| 患者の状態： | |||
| 依頼に関する使用中の薬剤 | |||
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前回検査：
年
月
日
）
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| 身長 体重 ： ｃｍ Ｋｇ 【ＡＢＩ 肺機能検査時の必須項目】 | |||