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FAX 04-7128-7194 東葛病院 地域医療連携課 宛て  TEL 04-7157-0530

診療情報提供書(CT・MRI 検査依頼票)

希望日時 ①
②
③
カナ
氏名 性別  
生年月日 年 月 日
住所
患者様連絡先
医療機関名 依頼医師
検査名   単純・造影    
部位 病名
体重
※MRIのみ記載
kg
患者の状態
造影剤アレルギー
※造影CTのみ記載
メトホルミン塩酸塩
※造影CTのみ記載
腎排泄機能
感染
鎮痙剤使用
(ブスコパン)
前回CT・MRI
その他
返送用FAX番号
主訴・臨床経過
検査目的・コメント

※造影剤使用の場合は、造影剤使用の同意書・説明書が必要

※MRIは、MRI問診票が必要

システム委員会2021年11月承認文書に準拠

【医療機関控】

造影剤の静脈投与に関する説明書

 様

1 造影剤とは何ですか?

レントゲン写真にコントラストをつける注射薬で、静脈へ投与されます。水溶性ヨード造影剤が使われ、腎臓の働きが正常であれば注射後6時間で約90%が腎臓から尿として排出されます。

2 造影剤を使うメリットは何ですか?

白黒写真とカラー写真では情報量が違うように、造影剤を使うと、ひとつの写真から多くの情報が得られるようになります。静脈内に注射された造影剤は、血管を通って全身の臓器に分布します。これにより、血管とそれ以外の臓器の区別、臓器の血流状態、病変部の造影剤の分布が分かり、病変部位の確定、広がりなど診断の助けになります。

3 造影剤の副作用は何ですか?

副作用の少ないものも開発されていますが、すべての人に全く副作用を起こさない薬はありません。以下のような頻度と症状が言われています。

  • 3%程度の頻度:皮膚発赤、じんましん、咳、吐き気、頭痛、心悸亢進
  • 0.04%程度の頻度:悪寒、嘔吐、血圧低下、冷汗、呼吸困難、喘息大発作
  • また、10万人に1人程度ですが、ショック、心停止、呼吸停止、肺浮腫など、重篤な症状が出る事があります。

造影剤を使うと、腎機能を悪化させる事があります。以下に該当する方は造影剤のメリットとデメリットについて、十分理解される事をお勧めします。

  • ○以前、造影剤で具合が悪くなった事がある。
  • ○ご本人、または血縁者に喘息やアレルギーがある。
  • ○腎臓の病気を持っている。

※糖尿病薬メトホルミン塩酸塩(メトグルコなど)を内服されていますか?(別紙説明書あり)

(  ・  )

説明日 説明医師
患者さま、または説明を受けた方 (ご関係:) 

十分な注意のもとで検査を行います。もし検査中気分が悪くなりましたらご遠慮なく、看護師、検査技師に声をかけてください。

システム委員会2021年11月承認文書に準拠

【患者様控】

造影剤の静脈投与に関する説明書

 様

1 造影剤とは何ですか?

レントゲン写真にコントラストをつける注射薬で、静脈へ投与されます。水溶性ヨード造影剤が使われ、腎臓の働きが正常であれば注射後6時間で約90%が腎臓から尿として排出されます。

2 造影剤を使うメリットは何ですか?

白黒写真とカラー写真では情報量が違うように、造影剤を使うと、ひとつの写真から多くの情報が得られるようになります。静脈内に注射された造影剤は、血管を通って全身の臓器に分布します。これにより、血管とそれ以外の臓器の区別、臓器の血流状態、病変部の造影剤の分布が分かり、病変部位の確定、広がりなど診断の助けになります。

3 造影剤の副作用は何ですか?

副作用の少ないものも開発されていますが、すべての人に全く副作用を起こさない薬はありません。以下のような頻度と症状が言われています。

  • 3%程度の頻度:皮膚発赤、じんましん、咳、吐き気、頭痛、心悸亢進
  • 0.04%程度の頻度:悪寒、嘔吐、血圧低下、冷汗、呼吸困難、喘息大発作
  • また、10万人に1人程度ですが、ショック、心停止、呼吸停止、肺浮腫など、重篤な症状が出る事があります。

造影剤を使うと、腎機能を悪化させる事があります。以下に該当する方は造影剤のメリットとデメリットについて、十分理解される事をお勧めします。

  • ○以前、造影剤で具合が悪くなった事がある。
  • ○ご本人、または血縁者に喘息やアレルギーがある。
  • ○腎臓の病気を持っている。

※糖尿病薬メトホルミン塩酸塩(メトグルコなど)を内服されていますか?(別紙説明書あり)

(  ・  )

説明日 説明医師
患者さま、または説明を受けた方 (ご関係:) 

十分な注意のもとで検査を行います。もし検査中気分が悪くなりましたらご遠慮なく、看護師、検査技師に声をかけてください。

システム委員会2021年11月承認文書に準拠 【医療機関控】
説明と同意書(検査処置用)
患者氏名 様  向け説明

対象となる検査・処置

上記について、説明しました。使用した説明用紙( 造影剤の静脈投与に関する説明書 )

説明日 説明医 印
印
同席者 印
印
上記検査・処置について、その必要性、内容について説明を受け、了解いたしましたので、その実施を承諾いたします。また、実施中に緊急、または予想外の処置をする必要が生じた場合は、適宜処置されることについても承諾いたします。
本人自署 印または拇印
(直筆)
印
家族・親族
または代理人 印または拇印
(直筆)
印
続柄 ()

※ 患者様が未成年の場合は親権者が記入。自分で記載できない場合は、家族、親族または代理人が記入する。(本人欄には記入の必要は無い)

※ 説明と同意マニュアル参照

東葛病院・説明と同意書(検査処置用:Ver1)2003/6 作成

システム委員会2021年11月承認文書に準拠 【患者様用】
説明と同意書(検査処置用)
患者氏名 様  向け説明

対象となる検査・処置

上記について、説明しました。使用した説明用紙( 造影剤の静脈投与に関する説明書 )

説明日 説明医 印
印
同席者 印
印
上記検査・処置について、その必要性、内容について説明を受け、了解いたしましたので、その実施を承諾いたします。また、実施中に緊急、または予想外の処置をする必要が生じた場合は、適宜処置されることについても承諾いたします。
本人自署 印または拇印
(直筆)
印
家族・親族
または代理人 印または拇印
(直筆)
印
続柄 ()

※ 患者様が未成年の場合は親権者が記入。自分で記載できない場合は、家族、親族または代理人が記入する。(本人欄には記入の必要は無い)

※ 説明と同意マニュアル参照

東葛病院・説明と同意書(検査処置用:Ver1)2003/6 作成