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FAX 04-7128-7194 東葛病院 地域医療連携課 宛て  TEL 04-7157-0530

診療情報提供書(CT・MRI 検査依頼票)

希望日時
カナ
氏名 性別  
生年月日
住所
患者様連絡先
医療機関名 依頼医師
検査名   単純・造影    
部位 病名
体重
※MRIのみ記載
kg
患者の状態
造影剤アレルギー
※造影CTのみ記載
メトホルミン塩酸塩
※造影CTのみ記載
腎排泄機能
感染
鎮痙剤使用
(ブスコパン)
前回CT・MRI
その他
返送用FAX番号
主訴・臨床経過
検査目的・コメント

※造影剤使用の場合は、造影剤使用の同意書・説明書が必要

※MRIは、MRI問診票が必要

システム委員会2021年11月承認文書に準拠

【医療機関控】

造影剤の静脈投与に関する説明書

 様

1 造影剤とは何ですか?

レントゲン写真にコントラストをつける注射薬で、静脈へ投与されます。水溶性ヨード造影剤が使われ、腎臓の働きが正常であれば注射後6時間で約90%が腎臓から尿として排出されます。

2 造影剤を使うメリットは何ですか?

白黒写真とカラー写真では情報量が違うように、造影剤を使うと、ひとつの写真から多くの情報が得られるようになります。静脈内に注射された造影剤は、血管を通って全身の臓器に分布します。これにより、血管とそれ以外の臓器の区別、臓器の血流状態、病変部の造影剤の分布が分かり、病変部位の確定、広がりなど診断の助けになります。

3 造影剤の副作用は何ですか?

副作用の少ないものも開発されていますが、すべての人に全く副作用を起こさない薬はありません。以下のような頻度と症状が言われています。

  • 3%程度の頻度:皮膚発赤、じんましん、咳、吐き気、頭痛、心悸亢進
  • 0.04%程度の頻度:悪寒、嘔吐、血圧低下、冷汗、呼吸困難、喘息大発作
  • また、10万人に1人程度ですが、ショック、心停止、呼吸停止、肺浮腫など、重篤な症状が出る事があります。

造影剤を使うと、腎機能を悪化させる事があります。以下に該当する方は造影剤のメリットとデメリットについて、十分理解される事をお勧めします。

  • ○以前、造影剤で具合が悪くなった事がある。
  • ○ご本人、または血縁者に喘息やアレルギーがある。
  • ○腎臓の病気を持っている。

※糖尿病薬メトホルミン塩酸塩(メトグルコなど)を内服されていますか?(別紙説明書あり)

(  ・  )

説明日 説明医師
患者さま、または説明を受けた方 (ご関係:) 

十分な注意のもとで検査を行います。もし検査中気分が悪くなりましたらご遠慮なく、看護師、検査技師に声をかけてください。

システム委員会2021年11月承認文書に準拠

【患者様控】

造影剤の静脈投与に関する説明書

 様

1 造影剤とは何ですか?

レントゲン写真にコントラストをつける注射薬で、静脈へ投与されます。水溶性ヨード造影剤が使われ、腎臓の働きが正常であれば注射後6時間で約90%が腎臓から尿として排出されます。

2 造影剤を使うメリットは何ですか?

白黒写真とカラー写真では情報量が違うように、造影剤を使うと、ひとつの写真から多くの情報が得られるようになります。静脈内に注射された造影剤は、血管を通って全身の臓器に分布します。これにより、血管とそれ以外の臓器の区別、臓器の血流状態、病変部の造影剤の分布が分かり、病変部位の確定、広がりなど診断の助けになります。

3 造影剤の副作用は何ですか?

副作用の少ないものも開発されていますが、すべての人に全く副作用を起こさない薬はありません。以下のような頻度と症状が言われています。

  • 3%程度の頻度:皮膚発赤、じんましん、咳、吐き気、頭痛、心悸亢進
  • 0.04%程度の頻度:悪寒、嘔吐、血圧低下、冷汗、呼吸困難、喘息大発作
  • また、10万人に1人程度ですが、ショック、心停止、呼吸停止、肺浮腫など、重篤な症状が出る事があります。

造影剤を使うと、腎機能を悪化させる事があります。以下に該当する方は造影剤のメリットとデメリットについて、十分理解される事をお勧めします。

  • ○以前、造影剤で具合が悪くなった事がある。
  • ○ご本人、または血縁者に喘息やアレルギーがある。
  • ○腎臓の病気を持っている。

※糖尿病薬メトホルミン塩酸塩(メトグルコなど)を内服されていますか?(別紙説明書あり)

(  ・  )

説明日 説明医師
患者さま、または説明を受けた方 (ご関係:) 

十分な注意のもとで検査を行います。もし検査中気分が悪くなりましたらご遠慮なく、看護師、検査技師に声をかけてください。

システム委員会2021年11月承認文書に準拠 【医療機関控】
説明と同意書(検査処置用)
患者氏名 様  向け説明

対象となる検査・処置

上記について、説明しました。使用した説明用紙( 造影剤の静脈投与に関する説明書 )

説明日 説明医 印
同席者 印
上記検査・処置について、その必要性、内容について説明を受け、了解いたしましたので、その実施を承諾いたします。また、実施中に緊急、または予想外の処置をする必要が生じた場合は、適宜処置されることについても承諾いたします。
本人自署 印または拇印
(直筆)
家族・親族
または代理人 印または拇印
(直筆)
続柄

※ 患者様が未成年の場合は親権者が記入。自分で記載できない場合は、家族、親族または代理人が記入する。(本人欄には記入の必要は無い)

※ 説明と同意マニュアル参照

東葛病院・説明と同意書(検査処置用:Ver1)2003/6 作成

システム委員会2021年11月承認文書に準拠 【患者様用】
説明と同意書(検査処置用)
患者氏名 様  向け説明

対象となる検査・処置

上記について、説明しました。使用した説明用紙( 造影剤の静脈投与に関する説明書 )

説明日 説明医 印
同席者 印
上記検査・処置について、その必要性、内容について説明を受け、了解いたしましたので、その実施を承諾いたします。また、実施中に緊急、または予想外の処置をする必要が生じた場合は、適宜処置されることについても承諾いたします。
本人自署 印または拇印
(直筆)
家族・親族
または代理人 印または拇印
(直筆)
続柄

※ 患者様が未成年の場合は親権者が記入。自分で記載できない場合は、家族、親族または代理人が記入する。(本人欄には記入の必要は無い)

※ 説明と同意マニュアル参照

東葛病院・説明と同意書(検査処置用:Ver1)2003/6 作成