東葛病院医療安全対策委員会

第1条　趣旨

本指針は、東京勤労者医療会東葛病院（以下「病院」という。）における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的な方策および医療事故発生時の対応方法について指針を示すことにより、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

第2条　医療安全に関する基本的な考え方

1. 安全で質のよい医療を提供することは、すべての医療従事者の責務であり、病院職員一人ひとりが医療安全の必要性・重要性を自分自身の問題として認識し、最大限の注意を払いながら日々の医療に従事する。
2. 病院は、医療の安全管理および医療事故防止の徹底を図り、病院の理念に沿った医療が提供できるよう、本指針を定める。

第3条　組織及び体制

病院の医療安全管理対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき、以下の役職および組織等を設置する。

1. (1) 医療安全対策委員会委員長
2. (2) 医療安全管理者
3. (3) 医薬品安全管理責任者
4. (4) 医療機器安全管理責任者
5. (5) 医療放射線安全管理責任者
6. (6) 医療安全対策委員会
7. (7) 医療安全運営会議（医療安全部門）
8. (8) 職場セーフティマネージャー会議
9. (9) 看護セーフティマネージャー会議
10. (10)報告書対策チーム
11. (11)患者ハラスメント対策チーム

第4条　医療安全対策委員会の設置

1. 病院における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全対策委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
2. 前項に規定する委員会の組織および運営等については、「東葛病院医療安全対策委員会要綱」に定める。

第5条　医療安全部門の設置および医療安全管理者

1. 病院における医療安全に関する職員の意識向上や指導、患者等からの苦情・相談への対応支援等、組織横断的に院内の安全管理を担うため、病院長から権限を委譲された医療安全対策委員会委員長の下に医療安全部門を設置する。
2. 医療安全部門（医療安全対策委員会を除く）の業務、組織および運営等については、「東葛病院医療安全部門対策マニュアル」に定める。
3. 病院長は、病院全体の医療に係る安全管理について知識を備え、責任をもって業務を行う者を医療安全管理者として配置する。医療安全管理者は、医療安全対策委員会が実施する安全管理業務の支援、職員研修、事故報告等に基づく改善活動その他安全管理に必要な業務を行う。具体的な業務は「医療安全管理者業務マニュアル」に定める。

第6条　医療安全管理のための職員研修

1. 医療安全に関する基本的な考え方および具体的方策について病院職員に周知徹底を図り、職員の医療安全に対する意識向上を図るため、医療安全管理のための職員研修を実施する。
2. 研修の企画、実施、記録および保管等については、「東葛病院医療安全部門対策マニュアル」等に定める。

第7条　報告に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

1. 病院職員は、インシデント・医療事故等が発生した場合、速やかに所定の報告書により報告するものとする。なお、緊急性または重大性が高い事例については、報告書の提出に先立ち、速やかに所属責任者および医療安全管理者へ報告する。
2. 医療安全対策委員会が把握すべき重大事象として、患者への影響度が大きく、かつ回避する手段が普及しているA類型に該当する事象（別表1）を報告対象に含める。また、患者への影響度が大きく、回避可能性が必ずしも高くないB類型に該当する事象（別表2）についても把握に努め、必要に応じて検証を行う。
3. 病院として迅速な判断または対応が必要と認められる事例については、医療安全管理者が速やかに医療安全対策委員会委員長および病院長へ報告し、必要に応じて医療事故対策委員会等において対応を検討する。
4. 収集したインシデント・医療事故等の報告については、各部署において原因や背景要因を検討し、再発防止策を立案、実施、評価し、必要に応じて見直す。
5. 医療安全運営会議は、報告された事例を定期的に確認・分析し、必要に応じて関係部署へ介入または支援を行う。重要な事例および病院全体で共有すべき事例については、医療安全対策委員会で検討し、改善策の周知および再発防止に取り組む。

第8条　医療事故・重大事象発生時の対応および医療事故の判断

1. 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じたときは、可能な限り病院内の総力を結集して患者の救命に最善を尽くし、併せて再発防止に取り組む。
2. 医療事故・重大事象発生時の具体的な対応については、「東葛病院医療安全部門対策マニュアル」の重大事故発生後の対応および「重大事故対応フロー」に従う。
3. 病院長（医療法上の管理者）は、重大な事故の発生の報告を受けた場合、必要に応じて医療安全対策委員会等と連携し、当該診療の継続の可否の検討を含め、適切な対応を行う。
4. 病院では、すべての死亡および死産事例について、医療事故調査制度の対象となる可能性がある事例を確認する。医療安全管理者が診療録等をもとに確認し、必要に応じて医療安全対策委員会等で協議するとともに、必要に応じて医療事故調査・支援センターまたは支援団体等に相談し、最終的に病院長が医療事故該当性を判断する。
5. 遺族等から医療事故ではないかとの申出があった場合、または医療事故調査・支援センターから遺族等の相談内容が伝達された場合は、改めて医療事故該当性を検討し、その判断結果について遺族等へ説明する。
6. 医療事故該当性の判断に関しては、判断結果、判断理由、遺族等への対応および外部機関への相談内容等を記録し、文書の性質に応じて適切な期間保存する。具体的な判断手順は、「医療事故調査制度に係る当院の指針」に定める。

第9条　患者への情報提供

本指針の内容を含め、患者との情報共有に努める。本指針は患者または家族からの求めに応じて閲覧できるものとし、本指針に関する照会には医療安全部門が対応する。

第10条　患者からの苦情・相談への対応

1. 患者からの苦情・相談に応じる体制を確保するとともに、患者相談窓口において医療安全に関する苦情・相談について誠実に対応する。
2. 患者相談窓口の業務および運営については、「東葛病院患者相談窓口医療安全マニュアル」に定める。
3. 患者・家族が苦情・相談を行ったことを理由として、患者・家族に不利益が生じることがないようにする。

第11条　本指針の改廃

本指針の改廃は、医療安全対策委員会が発議し、病院管理会議で決定する。

別表1　A類型（医療安全対策委員会への報告対象に含める重大事象）

定義：患者への影響度が大きく、回避する手段が普及している事象。

※「手術等の侵襲的手技」には、手術室以外で行われるカテーテル・内視鏡を用いた検査・治療、中心静脈穿刺、その他の穿刺（末梢血管穿刺等の軽微なものを除く）を含む。
※アレルギー・禁忌情報を把握した上で、リスク・ベネフィットを医学的に判断して投与した場合を除く。
※検査結果には、検体検査・画像検査・生理学的検査・病理学的検査を含む。重大性の基準は病院で定める。

別表2　B類型（把握に努め、必要に応じて検証する重大事象）

定義：患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象。

※大量出血および高線量被曝等の具体的な基準は、病院の実情に応じて別途定める。
※同様の事象が繰り返される場合には、構造的な背景要因が存在する可能性を考慮し、検証を行う。
※別表1・別表2は、令和8年3月31日付け医政発0331第72号「病院等における医療の安全を確保するための措置について」を踏まえて整理した。

2002年8月23日作成
2026年9月4日最終改訂

病院概要

• 施設概要
• ごあいさつ
• 理念と基本方針
• 民医連綱領
• 当院の医療の特徴
• 院内感染対策指針
• 医療安全指針
• 個人情報保護方針
• 交通アクセス